Comme pour le prélèvement français actuel, le client peut faire opposition aux opérations auprès de sa banque. MANDAT SEPA (modèle - document non contractuel) MANDAT de Prélèvement SEPA Nom du créancier Référence unique du mandat et logo En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez (A) (NOM DU CRÉANCIER) à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et (B) votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de (NOM DU CRÉANCIER). Vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée : - dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé, - sans tarder et au plus tard dans les 13 mois en cas de prélèvement non autorisé. Veuillez compléter les champs marqués * Votre Nom * 1 Nom / Prénoms du débiteur Votre adresse * 2 Numéro et nom de la rue * * 3 Code Postal Ville * 4 Pays Les coordonnées * 5 de votre compte Numéro d’identification international du compte bancaire - IBAN (International Bank Account Number) * 6 Code international d’identification de votre banque - BIC (Bank Identifier Code) Nom du créancier * 7 Nom du créancier * 8 Identifiant du créancier * 9 Numéro et nom de la rue * * 10 Code Postal Ville * 11 Pays Type de paiement * Paiement récurrent / répétitif Paiement ponctuel 12 Signé à * (1) 13 Lieu Date : JJ/MM/AAAA Signature(s) Veuillez signer ici Note : Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque. Informations relatives au contrat entre le créancier et le débiteur - fournies seulement à titre indicatif. Code identifiant 14 du débiteur Indiquer ici tout code que vous souhaitez voir restitué par votre banque Tiers débiteur pour 15 le compte duquel le (par exemple, vous payez la facture d’une autre personne), veuillez indiquer ici son nom. et un tiers ( NOM DU CREANCIER )Nom du tiers débiteur : si votre paiement concerne un accord passé entre paiement est effectué Si vous payez pour votre propre compte, ne pas remplir. (si différent du débiteur 16 lui-même) Code identifiant du tiers débiteur 17 Nom du tiers créancier : le créancier doit compléter cette section s’il remet des prélèvements pour le compte d’un tiers. 18 Code identifiant du tiers créancier Contrat concerné 19 Numéro d’identification du contrat 20 Description du contrat A retourner à : Zone réservée à l’usage exclusif du créancier (1) Cette ligne a une longueur maximum de 35 caractères - Qu’est ce qu’un cryptogramme ? Pour des raisons de sécurité et de confidentialité, vous devez entrer le Cryptogramme visuel. Le Cryptogramme visuel se compose de trois chiffres imprimés au verso de votre carte. Celui-ci est indiqué à la suite (à droite) du numéro de la carte. 21
Guide moyens de paiement
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